Anamnez Formu Genel Anamnez Formu Kişisel Bilgiler Adı-Soyadı: E-posta: Kimlik Numarası: Boy (cm): Kilo (kg): Vücut Kitle İndeksi (VKİ): VKİ Hesapla Doğum Tarihi: Mesleği: Telefon Numarası: Kan Grubunuz: Seçiniz A+ A- B+ B- AB+ AB- 0+ 0- Sağlık Bilgileri - Sayfa 2 1. Sağlık durumunuz iyi mi? Evet Hayır 2. Son bir yıl içerisinde 1 aydan uzun süreyle karamsarlık, mutsuzluk, huzursuzluk yaşadınız mı? Evet Hayır 3. Çok çabuk sinirlenir misiniz? Evet Hayır 4. Sigara kullanıyor musunuz? Cevabınız evet ise, kaç yıldır ve günde ne kadar içiyorsunuz? Evet Hayır 5. Alkol kullanıyor musunuz? Eğer evet ise, ne sıklıkla? Evet Hayır 6. Şu anda bir doktor tarafından tedavi ediliyor musunuz? Eğer evet ise, lütfen tedavi edilen rahatsızlığı belirtiniz: Evet Hayır 7. Doktorunuzun adı, adresi ve telefon numarası: 8. Herhangi bir ciddi hastalık veya ameliyat geçirdiniz mi? Eğer evet ise, lütfen detayları belirtiniz: Evet Hayır 9. Aşağıdaki hastalıklardan veya sorunlardan herhangi birine sahip misiniz veya geçmişte geçirdiniz mi? Üfürüm, kalp kapakçıkları, kalp lezyonları, kardiyovasküler rahatsızlık, yüksek tansiyon, damar sertliği: Evet Hayır 10. Çoğu zaman susuzluk çekiyor musunuz? Evet Hayır 11. Günde altı kereden fazla idrara çıkmak zorunda kalıyor musunuz? Evet Hayır 12. Ailenizde kanser geçmişi var mı? Varsa, yakınlık derecesi nedir? 13. Daha önce obezite cerrahisi oldunuz mu? Olduysanız nerede ve hangi tip? 14. Daha önceki çekim, ameliyat veya travma ile ilişkili anormal kanamalarınız oldu mu? Evet Hayır 15. Hiç kan nakline ihtiyacınız oldu mu? Olduysa, hangi koşullarda olduğunu açıklayınız: 16. Herhangi bir nedenle radyoterapi veya kemoterapi gördünüz mü? Evet Hayır 17. Anemi, orak hücre hastalığı gibi herhangi bir kan rahatsızlığınız var mı? Evet Hayır 18. Günlük olarak alkol veya sigara/yapay sigara içiyor musunuz? Evet Hayır 19. Hiç keyif amaçlı uyuşturucu, kokain, kenevir, reçeteli ilaç vb. kullandınız mı? Evet Hayır 20. Başınızda veya boynunuzda bir tümör, büyüme veya başka bir durum için ameliyat oldunuz mu, röntgen çektirdiniz mi veya ilaç tedavisi gördünüz mü? Evet Hayır 21. Aşağıdakilerden herhangi birini kullanıyor musunuz? Antibiyotikler, sülfamitler, antikoagülanlar (kan sulandırıcılar), tansiyon ilaçları 22. Aşağıdakilerden herhangi birine karşı alerjiniz var mı veya hiç istenmeyen bir reaksiyon gösterdiniz mi? Lokal anestezikler, penisilin veya diğer antibiyotikler, sülfamitler, barbitüratlar, sakinleştiriciler, uyku hapları, aspirin, iyot, kodein veya diğer uyuşturucu maddeler 23. Daha önce herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? İlişkili ciddi bir sorun yaşadınız mı? 24. Yukarıdakiler dışında bilmemiz gerektiğini düşündüğünüz herhangi bir hastalığınız, tıbbi durumunuz veya sorununuz var mı? Varsa, açıklayınız: 25. Hamile misiniz? Evet Hayır 26. Adet döneminizle ilgili herhangi bir sorununuz var mı? Evet Hayır 27. Emziriyor musunuz? Evet Hayır 28. Doğum yaptınız mı? Evet Hayır 29. Doğum yaptıysanız sezaryen mi oldunuz? Evet Hayır 30. Başlıca talep ettiğiniz operasyonlar nelerdir? 31. Şu anda kendinizi bir seyahat ve cerrahi operasyona ne kadar hazır hissediyorsunuz? '1' hazırım, '5' hazır değilim arasında değerlendiriniz: 1 2 3 4 5 Kişisel verilerimin işlenmesine ilişkin aydınlatma metnini okudum, anladım ve kişisel verilerimin işlenmesine izin veriyorum. Yukarıdaki vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum. Yukarıda belirtilen hususlara ilişkin, varsa sorularımın beni tatmin edecek şekilde yanıtlandığını kabul ediyorum. Bu formun doldururken yaptığım herhangi bir hata veya verdiğim eksik bilgiden dolayı Özel OFM Antalya Hastanesinde geçireceğim operasyon ve/veya operasyonların sonucunda oluşabilecek komplikasyonlardan Özel OFM Antalya Hastanesini ve/veya hastane personelini sorumlu tutmayacağımı; tüm sorumluluğun şahsıma ait olduğunu, yanlış ve/veya hatalı verdiğim bilgiden doğacak tüm maddi yükümlülükleri kabul, beyan ve taahhüt ederim. Oluşabilecek her türlü hukuki davlarda Türkiye Cumhuriyeti Adalet Bakanlığı Antalya Mahkemeleri yetkilidir. Formu Gönder
